Rabdomiólise com altos níveis de creatinofosfoquinase, sem evolução para insuficiência renal / Rhabdomyolysis with high levels of creatine kinase, without progression to renal failure

Rabdomiólise é uma condição aguda com lesão muscular esquelética e liberação de toxinas produzidas pelos miócitos. A apresentação clínica é variada (desde elevações assintomáticas de marcadores de injúria muscular, com a creatina fosfoquinase (CPK), até distúrbios hidroeletrolíticos graves com ou sem insuficiência renal aguda. As etiologias envolvem desde medicamentos como atividades físicas extenuantes. O diagnóstico é clínico-laboratorial, chamando a atenção para níveis aumentados de enzimas musculares, especialmente a reatinofosfoquinase. A principal complicação clínica é a insuficiência renal aguda e o diagnóstico precoce é fundamental para a instituição de medidas terapêuticas eficazes. Relatamos o caso de um paciente jovem, com rabdomiólisepós exercício físico (musculação), com altos índices de reatinofosfoquinase (239.000U/L), sem evolução para insuficiência renal aguda (IRA), contrariamente ao esperado pelos valores isolados de reatinofosfoquinase.

Rhabdomyolysis is a acute condition with muscle injury and liberation of toxins produced by myocytes. The clinical presentation is wide (from asymptomatic elevations in laboratorial markers of muscle injury, like creatine kinase (CK), to severe electrolyte disturbances with or without acute renal failure). The etiologies involve from medications to strenuous physical activity. The diagnosis is clinical and laboratorial, which have attention to the increased levels of muscle enzymes, especially the CPK. The main clinical complication is acute renal failure and early diagnosis is critical for the establishment of effective therapeutic measures. We report the case of a young patient with rhabdomyolysis after exercise (weightlifting), with high levels of CPK (239.000U/L) without denvelopment to acute renal failure (ARF), contrary to the expected with isolated values of CPK only.

Injúria Renal Aguda no paciente politraumatizado / Acute Renal Injury in polytrauma patients

A Injúria Renal Aguda (IRA) no contexto do paciente politraumatizado ocorre, na maioria das vezes, por uma conjuntura de fatores que passam por eventos correlacionados à ressuscitação volêmica inicial, ao grau de resposta inflamatória sistêmica associada ao trauma, ao uso de contraste iodado para procedimentos diagnósticos, à rabdomiólise e à síndrome compartimental abdominal. Atualmente, passamos por uma fase de uniformização dos critérios diagnósticos da IRA com o Acute Kidney Injury Network (AKIN), sendo a referência mais aceita. Consequentemente, o estudo da IRA no politraumatismo também passa por uma fase de reformulação. Esta revisão da literatura médica visa trazer dados epidemiológicos, fisiológicos e de implicação clínica para o manuseio destes pacientes, bem como expor os riscos do uso indiscriminado de expansores volêmicos e particularidades sobre a instituição de terapia renal substitutiva em indivíduos sob risco de hipertensão intracraniana.

Acute Kidney Injury (AKI) in trauma is, in most cases, multifactorial. Factors related to the initial ressuscitation protocol, degree of the systemic inflamatory response to trauma, contrast nephropathy in diagnostic procedures, rhabdomyolysis and abdominal compartment syndrome are some of those factors. Nowadays a uniformization in diagnostic criteria for AKI has been proposed by the Acute Kidney Injury Network (AKIN) and as a result the incidence of AKI and its impact in outcomes in trauma patients also needs to be reconsider. In this review we aim to approach epidemiologic, physiologic and clinical relevant data in the critical care of patients victims of trauma and also to expose the risks of indiscriminate use of volume expanders and the interaction between renal replacement theraphy and intracranial hypertension.

Rabdomiolisis secundaria a intoxicación etílica: caso clínico / Rhabdomyolysis following alcohol intoxication: a case report

Introduction: rhabdomyolysis is a potentially lethal syndrome characterized by disintegration of striated muscle fibers. In children Rhabdomyolysis is caused mostly by trauma, nonketotic hyperosmolar coma, viral myositis, dystonia and malignant hyperthermia. Case report: a 14 year old male was brought into the emergency room because of a decreased level of consciousness following alcohol and cannabis. An initial assessment indicated the presence of hypothermia and a Glasgow Coma Scale of 9. A blood biochemical analysis showed a mixed acidosis and CPK levels of 12260 U/L (CK-MB 132 U/L). After diagnosing alcohol induced coma and rhabdomyolysis, intravenous fluids and urinary alkalinization are administered. The patient presented a rapid neurological improvement reaching normal within 12 hours. He remained normotensive, adequate diuresis, negative balances, normal blood gas values and urine test strips presented no pathological changes. A maximum level of serum CPK was observed 24 hours after ingestion (20820 U/L), with subsequent decline to 6261 U/L at day 5, once he was discharged. Discussion: alcohol poisoning is a rare cause of rhabdomyolysis in pediatrics. The main therapeutic goal is to prevent acute renal failure, aggressive fluid therapy and urine alkalinization then must be administered, monitoring possible electrolyte abnormalities and the presence of myoglobinuria. In conclusion, rhabdomyolysis is one of the possible complications after alcohol poisoning. Given its potential morbidity, it should always be considered.

Introducción: la rabdomiolisis es un síndrome potencialmente letal caracterizado por la destrucción de fibras musculares estríadas. En niños es producido fundamentalmente por traumatismos, coma hiperosmolar no cetósico, miositis vírica, distonía o hipertermia maligna. Caso clínico: varón de 14 años que es traído al servicio de Urgencias por disminución del nivel de conciencia secundaria a consumo de alcohol y cannabis. En la valoración inicial en nuestro centro se constatan hipotermia y una puntuación según la escala de Glasgow de 9. En el análisis bioquímico sanguíneo destacan una acidosis mixta y niveles de CPK de 12.260 U/L (CK-MB 132 U/L). Con los diagnósticos de coma etílico y rabdomiolisis se inicia administración de fluidoterapia intravenosa y alcalinización urinaria. Presentó una rápida mejoría neurológica con normalización en las primeras 12 h. Se mantuvo normotenso, con adecuada diuresis, balances negativos, normalización de los valores gasométricos y tiras reactivas de orina seriadas sin hallazgos patológicos. Se objetivó un nivel máximo de CPK sérica 24 h tras la ingesta (20.820 U/L), con descenso posterior hasta 6.261U/L a los 5 días, cuando se dio de alta. Discusión: la intoxicación etílica constituye una causa infrecuente de rabdomiolisis en pediatría. El principal objetivo terapéutico es evitar el fracaso renal agudo, por lo que se deben iniciar fluidoterapia agresiva y eventual alcalinización de la orina, manteniendo monitorizados las posibles alteraciones electrolíticas así como la presencia de mioglobinuria. En conclusión, la rabdomiolisis es una de las posibles complicaciones de la intoxicación etílica. Dada su potencial morbimortalidad, siempre debe ser tenida en cuenta.

Rabdomiolisis inducida por ejercicio en adolescentes chilenos / Exercise-induced rhabdomyolysis in Chilean adolescents

Rabdomiolisis es la destrucción de las fibras musculares y se caracteriza clínicamente por dolor, edema y debilidad muscular, orina color rojo-café (mioglobinuria) y la elevación por un corto período de la enzima creatinquinasa en sangre. Entre las múltiples causas de rabdomiolisis está el ejercicio intenso. La rabdomiolisis inducida por el ejercicio está escasamente documentada en la población pediátrica y en general requiere descartar alguna patología metabólica de base. Las complicaciones de la rabdomiolisis pueden ser múltiples y graves: falla renal, arritmias cardíacas, síndrome compartamental, coagulación intravascular diseminada, acidosis láctica, etc. La falla renal es consecuencia de la necrosis tubular aguda secundaria al taponamiento de los túbulos renales por la mioglobina, que puede llegar a ser fatal. Comunicamos nuestra experiencia con tres adolescentes que después de iniciar un programa de entrenamiento físico, desarrollaron intenso dolor y edema muscular constatándose un significativo aumento de la enzima creatinquinasa y edema muscular en la ultrasonografía de los músculos utilizados en el ejercicio. El estudio complementario descartó una patología metabólica de base en todos ellos. El tratamiento oportuno incluyó terapia sintomática e hidratación intravenosa. No se desarrolló insuficiencia renal en ninguno. Frente al incremento no controlado del entrenamiento físico, el diagnóstico oportuno de esta patología permite evitar sus graves consecuencias.

Rhabdomyolysis implies injury to the muscle fibers. The hallmark clinical manifestations are pain, oedema, muscle weakness and dark urine (myoglobinuria). There is an increase, for a short time, of the muscle enzyme creatine kinase in blood. Exercise induced rhabdomyolysis is one of various causes of rhabdomyolysis but has been rarely documented in the pediatric population. In general it is always important to exclude an underlying metabolic pathology. Complications of rhabdomyolysis can be many and severe: renal failure, cardiac arrhythmias, compartment syndrome, disseminated intravascular coagulation, lactic acidosis, etc.. Renal failure is the consequence of the acute tubular necrosis secondary to the obstruction of the renal tubules by myoglobin, which can become fatal. We report our experience with three adolescents that after starting a program of physical training, developed intense pain and muscle oedema at the ultrasound scan of the muscles involved in the exercise. Complementary studies excluded an underlying metabolic disease in all of them. The opportune treatment included symptomatic treatment and endovenous hydratation. Fortunately, none of them developed renal failure.

Rabdomiólise induzida por esforço físico intenso com altos níveis de creatinoquinase / Rhabdomyolysis induced by intense physical effort with high creatinoquinase levels

Rabdomiólise é uma síndrome que afeta a musculatura estriada esquelética que apresenta um amplo espectro de sintomas clínicos e achados laboratoriais. Decorre, basicamente, da lesão das células musculares, com liberação do conteúdo citoplasmático para a corrente sanguínea e devido a essa situação gerar complicações com alto potencial de morbi-mortalidade, como insuficiência renal aguda. O diagnóstico, baseado em suspeita clínica e em achados laboratoriais, deve ser feito o mais precocemente possível, para buscar a redução das complicações inerentes à síndrome. É relatado caso de paciente com rabdomiólise secundária a exercício físico intenso, que apresentou resolução, sem repercussões de maior morbidade com o tratamento adequado.

Rhabdomyolysis is a syndrome that affects the skeletal striated musculature and presents a wide range of clinical symptoms and laboratory findings. It is primarily a result of injury to muscle cells with release of the cytoplasmic content into the blood flow and thereby generating complications with a high risk of morbidity and mortality including acute kidney failure. The diagnosis, based on clinical suspicion and laboratory findings, must be made as early as possible in order to reduce the complications inherent in the syndrome. Here we report the case of a patient with rhabdomyolysis secondary to intense physical effort, which was successfully resolved with proper treatment without any repercussions of major morbidity.

Severe rhabdomyolysis due to adipsic hypernatremia after craniopharyngioma surgery

The association of diabetes insipidus and adipsia after craniopharyngioma surgery has high morbidity. Hypernatremia can be caused by adipsia and be aggravated by diabetes insipidus. Rhabdomyolysis rarely occurs. DASE REPORT: This is the first report of a diabetic patient with craniopharyngioma who developed diabetes insipidus and adipsia after surgery, evolving with severe hypernatremia that caused considerable rhabdomyolysis. CONCLUSION: The importance of the evaluation of muscle integrity when under hypernatremic states is pointed out. Although adipsia may have a simple solution through volunteer water ingestion, serious consequences such as repeated severe hypernatremia episodes and intense rhabdomyolysis with high morbidity could occur, if adipsia is not diagnosed.

A associação de diabetes insipidus e adipsia após cirurgia de craniofaringioma implica em alta morbidade. Hipernatremia pode desenvolver-se devido a adipsia e ser agravada por diabetes insipidus. Rabdomiólise raramente ocorre. DESCRIÇÃO DO CASO: Esta é a primeira descrição de paciente diabético com craniofaringioma que desenvolveu diabetes insipidus e adipsia após a cirurgia, evoluindo com hipernatremia grave e conseqüente rabdomiólise maciça. CONCLUSÃO: Ressalta-se a necessidade de avaliar a integridade muscular na vigência de estados hipernatrêmicos. Apesar de apresentar solução simples, como ingestão voluntária de água, pode haver sérias conseqüências se o diagnóstico de adipsia não é realizado, como episódios repetidos de hipernatremia grave com rabdomiólise intensa e elevada morbidade.

Rabdomiolisis de esfuerzo sin falla renal aguda: comunicación de cuatro casos tratados exitosamente con solución salina / Exercise-induced rhabdomyolysis without renal failure: four cases successfully managed with saline solution

La rabdomiolisis de esfuerzo (RMLE) es un tipo poco frecuente de rabdomiolisis no traumática. Puede presentarse en pacientes que portan una susceptibilidad muscular aumentada al stress generado por el ejercicio intenso, ya sea permanente (en los casos de trastornos metabólicos congénitos) como transitoria (en situaciones en que los mecanismos fisiológicos adaptativos al ejercicio están momentáneamente impedidos). Dentro de las complicaciones del daño muscular masivo no manejado adecuadamente se puede producir falla renal aguda por la liberación de pigmentos que dañan los túbulos renales. Presentamos cuatro casos de RMLE que fueron tratados con éxito con aporte de solución salina y bicarbonato, evitando el desarrollo de trastornos electrolíticos graves o una falla renal aguda con requerimiento dialítico.

Rabdomiólise por síndrome compartimental glútea após cirurgia bariátrica: relato de caso / Rhabdomyolysis secondary to gluteal compartment syndrome after bariatric surgery: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cirurgia bariátrica tornou-se rotineira e muitas complicações têm sido relatadas. O objetivo deste relato foi apresentar um caso de síndrome compartimental glútea que evoluiu para insuficiência renal aguda após cirurgia bariátrica e discutir aspectos do diagnóstico e condutas profilática e terapêutica. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 42 anos, branco, índice de massa corporal (IMC) 43, estado físico ASA II, submetido à cirurgia bariátrica tipo duodenal switch, sob anestesia geral associada à anestesia peridural. O procedimento transcorreu sem intercorrências. O tempo anestésico-cirúrgico foi de 3 horas e 30 minutos. No primeiro dia do pós-operatório o paciente apresentou dor na região lombossacral e nas nádegas, além de parestesia nos membros inferiores na distribuição do nervo isquiático. Durante o exame, as nádegas apresentavam discreta palidez, tensas, edemaciadas, dolorosas à palpação e à movimentação. Foi diagnosticada síndrome compartimental glútea que evoluiu com rabdomiólise e insuficiência renal aguda. Houve recuperação da função renal e nenhuma seqüela motora ou sensitiva foi detectada. CONCLUSÕES: Os pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica podem apresentar síndrome compartimental glútea. Quando não diagnosticada e tratada precocemente, podem evoluir com rabdomiólise e insuficiência renal aguda que representam grave ameaça à vida.

Síndrome de aplastamiento e insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis / Smoothing Syndrome and acute renal insufficiency Rabdomyolisis

Se revisa en forma exhaustiva la rabdomiolisis traumática como consecuencia del síndrome de aplastamiento, y al mismo tiempo la profilaxis de la insuficiencia renal aguda. Se incluye la fisiopatología, cuadro clínico, laboratorio y tratamiento médico y quirúrgico de las patologías enumeradas anteriormente y que están íntimamente relacionadas.

Rabdomiólise e síndrome metabólica mionefropática secundárias à oclusäo arterial aguda / Rhabdomyolysis and metabolic myonephropathic syndrome associated to acute arterial occlusion

Os autores apresentam uma revisäo da literatura recente sobre a síndrome metabólica mionefropática associada à oclusäo arterial aguda, que inclui sua epidemiologia, aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento. Trata-se de um tema ainda pouco divulgado em nosso meio, apesar de sua grande morbimortalidade, sendo, muitas vezes, subdiagnosticado pela freqüente associaçäo com outras doenças cardiovasculares.

Biochemical alterations induced by different management procedures in cases of traumatic rhabdomyolysis

Our study included 31 patients with traumatic rhabdomyolysis divided into 4 groups to evaluate the biochemical changes induced by different lines of management by comparing the admission and discharge, the four lines of management are conservative therapy only with isotonic saline infusion. Fasciotomy with conservative therapy, haemodialysis replacement therapy, and lastly fasciotomy with haemodialysis. Our results showed that the management of rhabdomyolysis should start immediately at the site of injury by conservative therapy which succeeded to correct most of biochemical alterations included by the crush injury, while fasciotomy must be limited to certain occasions where and vascular compression occurs, as acute renal failure more liable to occur in patients with delayed conservative therapy with marked alteration in electrolytes, Creatinine and BUN. Also our results showed that haemodialysis with fasciotomy is supposed to be valuable in the management of hyperkalaemia, while fluid therapy and haemodialysis corrected hyponatraemia, Urea, Creatinine and CPK levels

Insuficiência renal aguda na rabdomiólise alcoólica / Acute kidney failure in alcoholic rhabdomyolysis

Intoxicaçäo aguda por etanol pode causar rabdomiólise e mioglobulinúria. Apresentamos sete casos de pacientes alcoólatras que desenvolveram insuficiência renal aguda em conseqüência de rabdomiólise. O critério para diagnóstico de rabdomiólise foi elevaçäo de cinco vezes nos níveis de CPK sérico, na ausência de lesäo cardíaca ou cerebral. Todos os pacientes tinham história de alcoolismo e näo apresentavam trauma, doenças infecciosas ou uso de drogas. Cinco pacientes apresentaram convulsöes ou delirium tremens precedendo o quadro de insuficiência renal. Apenas dois pacientes apresentavam sinais e sintomas de lesäo muscular. Os achados laboratoriais iniciais em nossos pacientes foram: CPK sérico 3.709 ñ 6.23IU/L, potássio 4,8 ñ 0,9mEq/1, cálcio 8,9 ñ 0,9mg%, fósforo 4,6 ñ 0,9%. Em todos os pacientes a creatinina sérica chegou a níveis superiores a 9mg%. Em seis pacientes, foi realizado exame de urina tipo I, que mostrou alteraçäo em todos os casos (hematúria, leucocitúria ou proteinúria). Em cinco pacientes, havia pigmentúria detectável. Seis pacientes foram submetidos a tratamento dialítico. Seis pacientes recuperaram a funçäo renal e um paciente faleceu por sepse. Insuficiência renal aguda devida a rabdomiólise näo traumática tem que ser considerada no diagnóstico diferencial de IRA, particularmente em pacientes alcoólatras. Raramente é precedida de sinais de doença muscular e alteraçöes no sedimento urinário säo comuns. A determinaçäo de CPK sérico é fundamental no diagnóstico dessa condiçäo

Rabdomiolisis y mioglobinuria / Rhabdomyolysis and myoglobinuria

El presente trabajo resume las características principales de la rabdomiolisis y la mioglobinuria. Se analizan los factores etiológicos y fisiopatológicos implicados en la producción de la rabdomiolisis, sus manifestaciones clínicas más frecuentes con un enfoque terapéutico racional basado en estas consideraciones y en los métodos diagnósticos disponibles